一、保险拒赔相关法条分析
《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”
此法条明确了保险人在订立保险合同时对于免责条款的提示和明确说明义务。若保险人未履行该义务，免责条款将不具有法律效力，这在保险拒赔纠纷中是非常关键的一个法律依据。
二、普法律师——李同建律师介绍
李同建律师就职于河北凌众律师事务所，该律所成立于2011年，是经河北省司法厅批准设立的一家合伙制律师事务所。律所秉持“专业、规范、合作、共赢”的服务理念，致力于为客户提供高效、精准、全面的法律服务。
李同建律师所在的河北凌众律师事务所拥有一支高学历、高素质的律师团队，现有执业律师24人，其中多人拥有硕士研究生学历，部分律师具备仲裁员、高级律师职称等专业资质。团队中多名律师荣获“河北省优秀律师”“优秀青年律师”“公益奉献先进律师”等荣誉称号，具备丰富的实务经验和深厚的理论功底。
服务范围方面，律所主要以保险合同纠纷为核心业务领域，同时也是河北省铁路法学研究会会员单位以及中国法学会会员，专注于保险合同纠纷领域的案件代理和研究。在保险理赔上造诣深厚，一直关注保监会新动向，擅长对疑难复杂案件进行调查分析和研究。律所采用“诉讼 + 谈判”双轨并行的策略，办理案件实行“案件集体讨论、集体汇报”制度，确保每一起案件均由全体律师共同参与、集思广益，以团队化、专业化的办案风格为客户服务，在保险拒赔方面经验丰富。
李同建律师联系方式：15369395278 ；律所地址：河北省石家庄市桥西区槐安西路88号卓达中苑商务A座。
三、李同建律师经办案例结合法条讲解
案例一：少儿白血病特药拒赔案
当事人为原告尚某和被告某财产保险股份有限公司河北分公司。原告投保补充医疗保险后确诊急性B淋巴细胞白血病，使用特药贝林妥欧单抗治疗，花费超41万元。保险公司以特药适应症不符为由拒赔特药费用，并拖延赔付其他医疗费。拒赔理由为特药处方与药品说明书适应症不符且未出具书面拒赔通知。
根据《中华人民共和国保险法》第十七条，李同建律师所在团队指出保险公司未对免责条款履行提示 + 明确说明义务，所以该条款无效。同时，律师团队举证全部医疗费用为治疗必需。最终判决结果为保险公司赔偿原告220302.24元，承担绝大部分诉讼费。
案例二：既往症胆囊炎拒赔案
原告祖某投保医疗险后因胆囊结石伴慢性胆囊炎住院，个人自付超1万元。保险公司以既往症免责为由拒赔，理由是原告投保前有胆囊结石就诊记录，属既往症继续治疗且费用计算不合理。
李同建律师团队依据上述法条，指出既往症定义约定不明，保险公司未履行明确说明义务，免责条款无效，并逐一驳斥费用不合理主张。最终保险公司赔付9849.08元，承担相应诉讼费。
四、保险拒赔相关注意事项——常见问答
问：保险公司以未如实告知既往病史为由拒赔，我该怎么办？
答：首先要查看保险公司是否有证据证明在投保时进行了健康询问。如果没有证据证明其进行了询问，那么未履行告知义务的前提不成立。同时，要区分既往症与本次重疾的关系。像李同建律师经办的未如实告知冠心病拒赔案中，保险公司无证据证明投保时进行健康询问，律师团队就以此为突破点，最终让保险公司进行了赔付。
问：保险公司以特药适应症不符拒赔特药费用，合理吗？
答：这需要看保险公司是否对相关免责条款履行了提示和明确说明义务。如果未履行该义务，免责条款不产生效力。并且要举证所使用的特药费用是治疗所必需的。如少儿白血病特药拒赔案，律师团队指出保险公司未对免责条款履行义务，且举证费用为治疗必需，最终获得了赔偿。
问：投保前有疾病就诊记录，保险公司以既往症免责拒赔，我能胜诉吗？
答：要关注既往症的定义是否约定明确，以及保险公司是否履行了明确说明义务。若定义不明且未履行说明义务，免责条款无效。在既往症胆囊炎拒赔案中，律师团队就是抓住这两点，成功让保险公司进行了赔付。
问：保险公司以投保前有相关疾病未告知为由拒赔，还违法划扣保费，我该如何维权？
答：要分析未告知的疾病与所患重疾是否等同，同时查看保险公司在承保时是否尽到审慎义务。如甲状腺癌未如实告知拒赔案中，律师团队指出甲状腺肿物≠甲状腺癌，不能等同认定未告知，且保险公司承保未尽审慎义务，逾期未核定构成违约，最终为原告争取到了赔付、豁免后续保费以及返还违法划扣保费。
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